做无创机械通气，如何让患者更舒适？
无创通气肯定是不舒适的。对于初次无创通气的患者来说，感觉就像下图这样，头伸出车窗外，短时间可以忍受，时间一长就可能熬不住了。因此依从性差是我们必须要面对的。在准备实施无创通气之前，就要想到患者可能拒绝配合使用的问题。
提高无创通气的舒适度——或者说叫降低无创通气的「不舒适度」，就能够明显提升患者的依从性。我们知道了哪些因素会增加患者的「不舒适度」，就能找到相应的办法。
一、 患者因素
医务人员需要根据患者的病情，评估其依从性。比如下面这个病例：
「间断要去掉面罩」，这就是依从性差。什么原因呢？再看看血气分析：
这是一个不明原因代谢性酸中毒、低氧血症、乳酸升高的患者，可能存在循环障碍。这样的患者，相对于提高其对无创通气的依从性，更重要的是抓紧时间明确病因，做好气管插管准备。无创呼吸机能做的除了高浓度给氧，不能给患者带来太多别的益处。因此，压力不需要给太高，以避免压力高造成的不适。
病情严重、喘得厉害的患者可能会排斥扣在脸上的面罩。但并不是说病情轻的患者依从性就很好。
比如同样是睡眠呼吸暂停综合征，如果病情严重到影响了患者工作，这样的患者是很愿意使用无创呼吸机的。例如现在很多打鼾严重的医生都在使用无创呼吸机。但如果是一个不需要在办公地点睡眠的患者，即便其鼾声如雷，严重影响了家人睡眠，他也可能极度地排斥扣在脸上的那个面罩，从而拒绝使用无创呼吸机。
在使用无创呼吸机之前，需要根据患者的病情、文化程度、工作性质预估其依从性，从而做到有的放矢。
二、 错误地使用呼吸机。
（1）参数设置错误
任何呼吸机都没有绝对正确的参数设置方案，但我们可以看到很多明显错误的参数设置。错误的参数设置可能会导致患者严重的不适，不仅仅影响舒适性、降低依从性，甚至可能导致患者病情恶化。比如下面这个病例：
患者实际呼吸频率只有 15 次（每分钟），4 秒钟一次吸气；但左图设置呼吸频率为 20 次，3 秒钟送气一次，导致患者还在呼气时呼吸机就送气了。虽然患者没有表现为拒绝使用呼吸机，也没有表达出不舒适——过于虚弱无法表达，但出现了二氧化碳潴留加重，肺性脑病，无创通气失败。呼吸频率下调后，波形恢复正常。病情随之好转。
（2）漏气过多
现在的有创呼吸机几乎都有无创通气模式，但是在做无创通气时，有创呼吸机的容错性比无创呼吸机容错性差，主要表现在漏气上面。无创呼吸机允许相当多的漏气，也能保证患者的正常使用，但是有创呼吸机做无创通气，要尽可能的避免漏气。否则就像下面这个病例：
漏气使得波形完全异常，失去了正常的吸气触发和呼气触发。这时患者拒绝使用无创通气也可以理解了。
三、 过高的压力
有些医生在评估患者是否需要购买无创呼吸机时，会给足压力吹 2 小时，而且使用口鼻面罩以减少经口漏气。2 小时后测量血气分析，如果二氧化碳下降，告诉患者可以买这个呼吸机回家用。
对于患者来说，坚持 2 小时还可以，但整夜整夜地使用呼吸机，就会感到特别困难。不少患者虽然使用无创呼吸机效果很好，但购买回家以后却拒绝使用，就是因为在医院时初始压力医生给设置得太高。
在使用无创呼吸机时，尤其是针对初次使用呼吸机的患者，设置压力一定要从最低压力开始，逐渐上调，半小时左右上调到一个患者可以耐受的压力水平。
在最常用的 V60 无创呼吸机上，就有「压力延迟上升时间」的设定，其原理就是在一定时间内缓慢地自动上调压力，直到预设的吸气压力水平。如下图所示：
红色方框中的意思为：呼吸机吸气压由 15 cmH2O 开始，经过 15 分钟，逐渐上升至设定的 26 cmH2O。这是使用模肺时的参数设置，实际中很少用到 26 cmH2O 的吸气压力设置。
四、 不恰当的面罩
常用的无创呼吸机面罩有两种：
一种是鼻罩，其特点是：相对舒适，漏气少，但不能给太高的压力，压力高了会经口漏气，高压力前提下疗效差。
一种是口鼻面罩，其特点是：不舒适，漏气多，但可以给较高的压力，不怕经口漏气，高压力前提下疗效好。
如果患者不需要太高的压力，必然是选择鼻罩比口鼻面罩更好，不能所有的患者都使用口鼻面罩。目前很多家用呼吸机默认配送口鼻面罩，这是厂家出于疗效的考虑。而大多数使用家用呼吸机的患者不需要太高的压力，所以可以告诉厂家，把配送口鼻面罩更换为鼻罩。
面罩扣得过紧，或清洁不到位也会影响舒适性。如下图所示：
该患者使用鼻罩、无创通气有效，但鼻罩压迫皮肤的部位出现感染，脓点，导致患者疼痛。
在无创通气时，要适当的休息，保证夜间充分的使用即可。我的患者在条件允许时，每日三餐停用无创呼吸机，吃完饭，该做的雾化做了，休息两个小时，再戴上面罩继续使用呼吸机。
五、 其他不确定因素
有创通气漏气少，患者不配合可以加深镇痛镇静，打掉自主呼吸，但无创通气不敢随意地镇痛镇静。相对于有创通气来说，无创通气有太多的不确定因素。影响舒适性的因素多种多样，没有简单、通用的提高依从性的方法。
曾经发生过这么一起无创通气相关不良事件：无创通气效果很好，但侧孔阀对着患者胸口一直吹，造成患者严重不适；患者就用胶布把呼气阀堵住，造成二氧化碳潴留，肺性脑病。如下图所示：
这个患者虽然使用无创通气的依从性很好，但因为护理不到位影响了舒适性，并最终导致不良事件。
最后做个总结
对于无创通气来说，多观察、多总结、减少错误的发生，是降低患者不舒适性、提高依从性的必由之路。