心肺复苏选 ABC or CAB？其实还有第三种答案
前段时间有一个窒息致心跳骤停的心肺复苏的病例，案例中使用了「ABC」的心肺复苏次序，但有丁香园论坛站友指出应该使用「CAB」。
众所周知，2010 年的心肺复苏指南后推荐的心肺复苏次序是 「CAB」，那么实际中所有情况都应用这个次序吗？而什么情况下考虑「放弃心肺复苏」？
不！还有例外！
传统的心肺复苏次序 「ABC」，但 2010 年后的心肺复苏指南后都将顺序改为 「CAB」，理论是基于大多数心跳骤停原因是心血管疾病，而室颤是关键的一步；当这类患者心跳停止时，循环系统中的血液还保持有较高的氧浓度，此时给予人工循环促使血液流动可以满足各系统对氧供的需求。（也基于此理论，推荐快速除颤。）
但是，凡事都有例外，例如，儿童患者发生心跳停止的原因中窒息占大多数，当心跳停跳的时候，循环系统里面的血液氧浓度很低，此时即使人工维持循环，也不能满足各系统对氧供的基本需求，所以此时给予人工通气快速提升循环系统内的血液氧含量更关键。因此，淹水或痰阻等窒息患者还是选择 ABC 心肺复苏次序。
来源：《2016 心肺复苏中国专家共识》[1]
在院内人员配备齐全的情况下，都是 「AB」 与 「C 」同步进行，所以，以下所举案例主要是在院前，人员配备不全，鱼与熊掌只选其一的情况。
一般情况下，「CAB」
以前的一次出诊，120 通知的是患者叫不醒，7 月份的一个中午，酷暑当空，爬上 5 楼到达案发现场，见到患者后简单了解病史：「有冠心病，半小时前说胸闷，然后叫不醒。」医生快速判断没有循环后就快速启动 CPR。该患者非儿童、无明显窒息病史，采用了 「CAB 」次序。
小插曲：持续按压了半小时患者心电图仍是一条直线，但患者家属坚持不让我们离开，更有好事者拿手机拍摄，甚至叫嚣着：「不能让他们停下来，医生不能见死不救……」最后 110 到达现场后我们才可以离开。
Sometimes,「ABC」
案例是发生在疗养院，患者慢阻肺病史多年，近 3 天出现痰多发热，1 小时前出现呼吸困难，疗养院工作人员要求我们出诊。现场查体患者呼吸有 40 次 / 分，呼吸时听到明显的痰鸣音，口唇及四肢出现紫绀，在过床的时候患者出现心跳停止。该患者考虑有明确的痰阻窒息病史，于是心肺复苏采用 ABC 模式，先球囊通气再按压。
另一个案例，某个急诊夜班，突然听到有人大喊：「医生，快救命啊！」顺着声音见一个家长抱着一个小孩跑过来。到来时患儿已经没有呼吸心跳，而家属吓到「癔症」发作，无法提供病史。鉴于在儿童患者中导致心跳骤停原因中窒息是首位，采用了 「ABC」 次序。复苏过来后了解病史：患者就住在医院附近，在 10 分钟前喂食过程中小孩出现呛咳就立即抱来医院。
「停，不需要心肺复苏了」
在院前发生心跳骤停成功复苏的概率极低，因为在救护人员抵达现场的时候患者已经心跳停止了一段时间，死亡已经难以逆转。（因此在群众中普及心肺复苏操作能一定程度上起到重要作用。）
120 发单要求出车，原因是患者被人发现叫不醒。具体何时发生的不清楚。到达现场时发现患者双瞳散大对光反射消失，无呼吸无心跳，四肢可见尸斑，心电图成一直线。这时我只是拉份心电图并在出诊病历上描述患者已经出现尸斑，宣布临床死亡。
另一次出车，到达现场时已经上起了围栏，进去一看发现一个人躺在地上，周围是一滩血，甚至看到溅到周围的脑组织。再了解原来该患者是 20 分钟前从 9 楼跳下来。这种情况拉了份心电图就宣布临床死亡。
挽救不回来的抢救是一种伤害
美国医生兼学者阿图（Atul Gawande）指出：「挽救不回来的抢救是一种伤害。」心肺复苏尤其如此，很多患者是不能从心肺复苏中获益的，反过来复苏只能带来伤害。丁香园论坛站友 @玖玖妖 补充了以下 5 个心肺复苏的非适应证：
1. 终末期疾病
西方多数国家提倡这类患者提前签署不再心肺复苏（do not resuscitation , DNR）文件。美国纽约州早在 1987 年即已制定《美国不施行心肺复苏术法》，到目前为比 DNR 的应用率在美国是最高的，大部分 ICU 的终末期疾病患者在死亡前都已签署了 DNR[2、3]。因此对这类患者不宜实施心肺复苏。
2. 创伤导致的心搏骤停
2003 年美国急救医疗服务医师协会和美国外科医师协会创伤委员会发出了《创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南》的联合声明，并将其纳入美国创伤急救体系评价标准 [4]。
根据上述标准，对成年创伤性心搏骤停患者，符合下述情况者不予复苏或终止复苏：
院前急救人员到达现场时，对任何钝性创伤，无呼吸及脉搏，无心电活动的患者可以不复苏。
对穿透伤患者，发现无呼吸、无脉搏时，应迅速评估有无其他生命迹象，如瞳孔反射、自主运动、或心电图情况。如有以上任何生命迹象，应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心；如无上述任何生命迹象，可不予复苏。
与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤，如头或身体离断者不复苏。
穿透伤或钝性伤患者有脉搏消失时间过长的表现（如青黑色、尸僵、腐解），应不予复苏。
损伤机制与临床情况不相称的呼吸心跳骤停患者，提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停，应实施标准的心肺复苏。
对院前急救人员目击的创伤性心搏骤停，经过 15 分钟的 CPR 仍抢救不成功的患者，应终止复苏。
现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者，到达急诊部或创伤中心的时间超过 15 分钟，应视为无法抢救，应终止复苏。
《2016 心肺复苏中国专家共识》指出：创伤性心搏骤停（trauma cardiac arrest，TCA）在以下情况下可以放弃复苏：
在最初的 15 min 内已无生命迹象；严重创伤无法存活（如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失）。院前急救的时间与严重创伤和 TCA 的预后呈负相关，故快速转运至关重要 [1]。
注：创伤导致挤压综合征患者发生的心搏骤停不在此例。这是由于该心搏骤停是大量肌肉组织破坏，细胞内血钾大量溢出造成的高血钾导致心搏骤停。对这类患者应实施持续复苏，同时采取降血钾措施（如给予葡萄糖＋胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、透析等），可能患者还有一线生机。
3. 失血导致的心搏骤停
失血患者一旦发生心搏停止，说明其失血量已经到达致命的程度，此时的最佳治疗措施是采用损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），即手术止血（恢复血液循环容纳系统的完整性）和输血（补充血液循环的传送介质），对于严重创伤及失血导致的心搏骤停患者，院前停留的时间越短存活率越高，故应争分夺秒，立即送患者去医院。
4. 中枢性疾病导致的心搏骤停
中枢性心搏骤停的出现说明血液循环的指令系统发生了严重病变，如脑干出血、严重的颅脑损伤等。而心肺复苏是针对心脏的，虽然有时启动了有效的被动血液循环，但这仅仅是暂时的。由于主要病变在脑而不在心脏，故这种血液循环是维持不住的，患者的预后很差。
多数情况下中枢性心搏骤停不是心肺复苏的适应证。但是少数情况下患者属于中枢的应激原因发生心搏骤停，此时实施心肺复苏维持血液循环，待患者适应了应激因素后其心脏可能复搏，并可能有生还希望。
5. 患者事先具备有不希望复苏声明
患者事先具备不希望复苏的说明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order，这个指令由执业医师或当地指定的管理部门出具，并具备有效的签名和日期方能生效。通过这种方式，减少无效复苏的数量 [5]。
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参考文献：
1. 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会. 2016 中国心肺复苏专家共识 [J]. 中华危重病急救医学， 2016，28（12）：1059-1079.
2. Holley A,Kravet SJ,Cordts G.Documentation of code status and discussion of goals of care in gravely ill hospitalized patients[J].J Crit Carc,2009,24(2):288-292.
3. Cohen RI,Liskcr GN,Eichorn A,et al. The impact of do-not-resuscitate order on triage decisions to a medical intensive care unit [J].JCrit Carc, 2009, 24(2): 311-315.
4.Hopson LR，Hirsh E，Delgado J，et a1．Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest：joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma[J]．J Am Coll Surg，2003，196(1)：106-112．
5. JohnM. Field, Co-Chair; Mary Fran Hazinski, Co-Chair; Michael R. Sayre; Leon Chameides; StephenM. Schexnayder; RobinHemphill; Ricardo A.Samson; John Kattwinkel; RobertA.Berg; Farhan Bhanji; DianaM. Cave; EdwardC.Jauch; PeterJ. Kudenchuk; RobertW. Neumar; Mary Ann Peberdy; Jeffrey M. Perlman; Elizabeth Sinz; AndrewH. Travers; MarcD. Berg; JohnE. Billi; Brian Eigel; Robert W. Hickey; Monica E. Kleinman; Mark S. Link; Laurie J. Morrison; Robert E. O Connor; Michael Shuster; Clifton W. Callaway; Brett Cucchiara; Jeffrey D. Ferguson; Thomas D. Rea; Terry L. Vanden Hoek. Part1: Executive Summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010; 122[suppl 3]: s640-s656.