出生早期新生儿低体温及防治现状
出生早期新生儿低体温及防治现状
新生儿出生时体温调节中枢基本发育成熟，但由于早产儿、低出生体质量儿(LBWI)产热能力低且易于失热，耐受环境温度变化能力比足月儿差，易发生低体温，尤其是出生后早期。据报道，在新生儿重症监护室中，有31%～78%的极低出生体质量儿(VLBWI)是因低体温入院。尽管低温为新生儿缺氧缺血性脑病的治疗方法之一，但长期的低体温常可导致新生儿代谢紊乱及循环、呼吸、神经及泌尿等各系统损伤，继发多种严重并发症，如低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障碍、慢性肺疾病、脑室出血、新生儿脓毒症等，从而增加新生儿病死率及致残率。随着我国早产儿及LBWI出生率明显增加，低体温成为我国新生儿致病及死亡的主要原因之一。因此，有必要对新生儿尤其是早产、LBWI的低体温及其防治方法进行研究。
1 初生新生儿体温调节特点与临床判断方法
1.1 体温调节特点
由于新生儿在宫内时体温一般较母亲高1 ℃，新生儿娩出后全身潮湿裸露，极易通过蒸发、辐射、对流、传导等途径迅速丢失热量。新生儿尤其是早产儿体表面积相对较大，皮下脂肪较少，胎龄越小的早产儿及LBWI棕色脂肪(BAT)储备越少，低体温发生就更早。
1.2 新生儿体温调解状态判定
判断新生儿体温调节状态的简易方法常应用以下临床指标：(1)直肠温度(TR)，代表机体深部温度，用于推测机体储存热量的程度，以判断产热与失热平衡状态；(2)腋温-直肠温度差(ΔTA-R)，作为BAT产热程度的指标，ΔTA-R<0 ℃提示BAT产热少，ΔTA-R≥0 ℃提示BAT产热增加；(3)皮温-环境温度差(ΔTS-E)，作为判断辐射和对流失热程度的指标，ΔTS-E<2.5 ℃提示耗氧量最低、失热最小，ΔTS-E≥2.5 ℃提示耗氧量增加失热增多。
2 新生儿低体温的主要相关因素
2.1 低温环境
新生儿从母体较高的宫内环境温度娩出至产房温度(22～26 ℃)，其皮肤温度下降0.3 ℃/min，直肠温度下降0.1 ℃/min，导致在分娩室的短时间内体温下降2～3 ℃，体热丢失可达0.837 J/(kg·min)。另外，在新生儿初生处理、窒息复苏时暴露时间过长、抢救治疗仪器温度过低也可导致初生新生儿低体温发生。
2.2 热量摄入不足
胎儿所需的葡萄糖几乎全部由母体经由胎盘脐带供给，随着初生时脐带的离断，母体的葡萄糖供给也随之中断。初生新生儿血糖调节功能不成熟，且对葡萄糖的利用增加，生成或储备减少，导致低血糖发生。新生儿产热主要依赖BAT，而BAT产热又需要葡萄糖参与。新生儿如果摄入不足，导致能源物质缺乏，或在缺氧等病理情况下，BAT不能利用，化学产热过程不能进行，也易出现低体温。此类低体温多发生于出生24 h内，见于未及时进食母乳或糖水等代乳品，进食不足等情况。
2.3 早产/低出生体质量程度
早产儿体温调节功能低下，BAT生成不足，缺乏寒战的物理产热机制以及产热代谢的内分泌调节功能(如儿茶酚胺、甲状腺素水平)低下等，故早产、LBWI均易导致低体温。资料显示早产新生儿低体温以出生24 h内多见，病因以非感染因素为主，并可影响新生儿病死率[7]。我国由中华医学会儿科学分会新生儿学组组织的"中国城市新生儿流行病学调查报告"也显示，在全国28个省市城市大医院住院新生儿中，新生儿冷伤发生率足月儿占1.6%，而早产儿占6.6%，相差4倍，其中适于胎龄儿(appropriate size for gestational age，AGA)为2.60%，而小于胎龄儿(small size for gestational age，SGA)高达7.15%，显示早产与低体质量新生儿低体温是冷伤重要致病因素之一。美国约有47.0%的VLBWI入院体温低于36 ℃，其中14.3%的患儿入院体温不到35 ℃，当身体核心温度下降且低于36 ℃以下时，发病率(比如脑和身体的生长)和病死率增加。
2.4 疾病状态
新生儿易受感染、窒息、颅内出血及低血糖影响而致代谢功能障碍，导致氧耗增加，从而使能源物质进一步耗竭。有研究显示严重的颅脑疾病也可抑制尚未成熟的体温调解中枢，使其调解功能进一步降低，散热大于产热，出现低体温，甚至皮肤硬肿。当伴窒息、黄疸、肺炎或其他感染等并发症时，缺氧、酸中毒、休克等可抑制神经反射调节及BAT产热，故更易发生低体温，甚至寒冷损伤综合征及多器官衰竭。
3 低体温对新生儿的损伤及其防治策略
3.1 对新生儿的损伤
3.1.1 新生儿冷伤、寒冷损伤综合征及多脏器衰竭
寒冷损伤综合征多发于寒冷季节，多见于重症感染、窒息、早产及LBWI，严重低体温、硬肿症者可继发肺出血、休克及多脏器衰竭而死亡。
3.1.2 降低早产儿存活率
早产和LBWI BAT生成不足，缺乏寒战物理产热机制以及产热代谢的内分泌调节功能低下，低体温发生率高于健康足月儿，不利于早产儿存活。有研究表明，VLBWI入院体温每下降1 ℃，病死率增加28%，并与晚发性脓毒症、脑室内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎及机械性通气时间等密切相关。
3.2 防治策略
3.2.1 中性温度范围
中性温度范围是指可以保持婴儿正常体温，同时代谢率最低的一个环境温度范围。在中性温度中，婴儿通过调节血管张力而调节体温，不用通过调节代谢和产热，低于这个温度范围，婴儿的基础代谢率明显增加，所以中性温度范围也被定义为新生儿暖箱的设置温度。出生时产房、暖箱、辐射保温台应保持适中环境温度，新生儿体温在出生时裸体环境温度应为(32±2) ℃。早产儿环境温度可为33～35 ℃，甚至可达36～37 ℃。当环境温度低于或高于中性温度范围时，机体可通过调节增加产热或散热量，使体温维持在正常范围内，但超出机体调节能力时则会造成体温过低或发热，增加氧耗，导致各种并发症或加重病情而增加病死率。
3.2.2 保暖设备的应用
保暖链中的现代保温设备包括箱温控制型婴儿暖箱、辐射暖床、轻便运送暖箱、开放式远红外线暖器、自制开放式灯泡取暖床、电子暖衣柜、婴儿床等。其中，辐射暖床在临床中主要用于早产或婴儿抢救和体温控制等操作，如擦干身体、抽吸口鼻分泌物、脐带处理、心肺复苏等。暖箱主要用于早产儿，是VLBWI常用的保暖方法。
3.2.3 塑料膜包裹
有资料统计，室温时婴儿出生后皮肤湿润，体热丢失可达0.42 kJ，如用温布包裹，体热丢失仅为0.16 kJ/(kg·min)。聚乙烯塑料薄膜能有效减少热量散发和传导，起到一定保暖作用，而且柔软透明，应用方便，不影响新生儿复苏及病情观察。近年来国外推荐的几种早产儿体温保护方式有封闭包裹、塑料帽、保暖床及塑料袋保暖等。Trevisanuto等采用塑料薄膜对VLBWI进行包裹保暖，结果显示，包裹组平均入院体温高于未包裹组，低体温发生率明显低于未包裹组，表明对LVBWI进行塑料包裹能有效减少热量散失，从而提高其入院体温。
3.2.4 早期母婴皮肤接触
对不需要立即复苏急救的新生儿，尤其是早产儿与LBWI，产后立即进行母婴皮肤接触是一种预防新生儿出生后早期低体温的有效措施。早期的皮肤接触，可刺激产妇的迷走神经从而诱发催产素分泌，催产素又会导致产妇分泌乳汁，同时使乳房皮肤温度升高，通过接触的皮肤，可使新生儿放松，并激活新生儿的感觉神经，降低交感神经兴奋，皮肤血管扩张，给新生儿带来温暖。通过皮肤接触，母体的体温、脉搏、心跳节律也可以直接传递给早产儿，使其体内产热脂肪软化，产热加快，神经中枢功能趋于稳定，特别是将母婴共同裹盖的方式，近似于袋鼠育儿法，有效减少早产儿头部的散热。Chiu和Anderson曾报道，经过早期皮肤接触的新生儿，体温可达到36.5～37.6 ℃，认为袋鼠育儿法可以调节新生儿出生后体温。钟世玉等研究提示母亲与新生儿皮肤接触越早越可以改善新生儿末梢循环，防止热量丢失，保持新生儿的正常体温。付赛红和严雪群研究显示：早期母婴皮肤接触可以提高新生儿出生后第1、2、4小时的体温、促进母乳喂养时间的提前及新生儿吸吮时间延长，提高首次母乳喂养成功率。Beiranvand等研究亦显示剖宫产后母婴皮肤接触与常规护理比较，可能会提高产妇满意度水平，降低新生儿低体温发生率，改善母乳喂养成功率。目前国内关于母婴皮肤接触对新生儿体温影响方面的研究较少，且样本量小，皮肤接触时间短，缺少早期母婴皮肤接触后的其他预防新生儿低体温的措施。值得在我国开展多中心临床及流行病学研究。
3.2.5 母乳喂养
胎儿娩出脐带离断后便脱离母体成为独立个体，来自母亲的葡萄糖供应中断，新生儿代谢率高且糖原储备不足，容易导致低血糖发生。频繁的吸吮乳头可以促进乳汁的分泌，满足新生儿新陈代谢和生长发育需要。世界卫生组织提出新生儿出生30～60 min应进行首次母乳喂养。针对新生儿低血糖高危因素应积极预防，强调出生后立即母乳喂养，一般在胎儿出生0.5～1.0 h开始喂奶，24 h内每小时喂1次，对于母乳缺乏喂养困难的新生儿应从出生后1 h开始静脉输注葡萄糖100 g/L，5～10 mL/kg，连续3、4次。
综上所述，适当的干预策略可以有效预防新生儿早期低体温的发生，提高新生儿的生存质量，减少早期并发症，这对于我国提高新生儿特别是早产儿、VLBWI的存活率、改善危重症患儿的预后有重要意义。