老年糖尿病如何治疗？指南推荐 5 大要点
老年糖尿病如何治疗？指南推荐 5 大要点
糖尿病，特别是 2 型糖尿病在一般人群中的患病率日渐增长，尤其是在年龄大于 65 岁的老年人中。这一患者人群糖尿病的潜在病理生理学进展因衰老对代谢的直接影响而加剧。衰老效应与糖尿病相互作用，也会加速很多常见糖尿病并发症的进展。
糖尿病 / 糖尿病前期筛查及糖尿病预防
1. 无已知糖尿病的 65 岁及以上老年人，推荐通过空腹血浆血糖和 / 或 HbA1c 筛查以诊断糖尿病或糖尿病前期。（1|++++）
注：由于这一年龄段某些患者的合并疾病会影响血循环中红细胞的寿命，HbA1c 检测可能不准确。患者首次筛查若血糖指标正常，之后的最佳筛查频率尚不明确，可每 2 年进行复查。
与任何健康筛查一样，是否对患者进行糖尿病 / 糖尿病前期筛查取决于最终是否会采取某些干预措施以及获益情况。例如，筛查可能并不适用于晚期癌症或器官系统衰竭的老年患者。在这些情况下，推荐与患者共同决策。
2. 无已知糖尿病的 65 岁及以上老年人，通过空腹血浆血糖或 HbA1c 筛查达到糖尿病前期标准时，建议行 2 小时口服葡萄糖耐量试验。（2|+++o）
注：这项推荐对具有以下任何特征的高危患者最为适用：超重或肥胖、一级亲属患有糖尿病、高危人种 / 民族、心血管疾病史、高血压（≥ 140/90 mmHg 或正接受降压治疗）、高密度脂蛋白胆固醇 <35 mg/dL（0.90 mmol/L） 和 / 或甘油三酯>250 mg/dL（2.82 mmol/L），睡眠呼吸暂停或缺乏体力活动者。
建议采用标准膳食行口服葡萄糖耐量试验。
3. 患有糖尿病前期的 65 岁及以上老年人，推荐以「糖尿病预防项目研究 (DPP)」相似的生活方式干预来延缓糖尿病进展。（1|++++）
注：目前尚不推荐以二甲双胍来预防糖尿病，因为美国 FDA 暂未批准。截至 2018 年，类似 DPP 的生活方式干预可实现糖尿病前期患者的获益。
老年糖尿病患者的评估
1. 患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，在确定治疗目标和策略前，建议评估患者总体健康状况和个人意愿（见下表 1、2）。（未分级）
注：ADL，日常生活能力，包括洗澡、穿衣、进食、如厕、移动身体等 5 项内容；IADL，工具性日常生活能力，包括做饭、购物、管理钱财、使用电话、管理药品等 5 项内容。
终末期医学状况：治疗方法有限、寿命降低的疾病，包括转移性癌症、氧气依赖性肺病、终末期肾病需要透析及晚期心衰。
2. 患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，建议定期行认知筛查以识别未经诊断的认知受损。（2|+++o）
注：使用经验证的自我管理测验是一种经济有效的筛查方法。其他筛查测验方法，如迷你精神状态检查或蒙特利尔认知评估也被广泛使用。
在诊断或患者进入护理项目时应进行初步筛查。对具有认知受损症状但结果正常或测验结果为正常值界限在 1 年后复查时结果正常的患者，应每 2～3 年进行复查。
3. 患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，合并认知受损 (如轻度认知障碍或痴呆) 时，建议简化药物治疗方案，设定个体化降糖目标以改善依从性，预防治疗相关的并发症。（2|++oo）
注：糖尿病合并认知受损的患者与其他普通患者对认知症状护理的医学和非医学治疗相同。根据患者情况和偏好，主要护理者可以参与药物决策和管理。
降糖治疗
1. 设定降糖目标
患有糖尿病的 65 岁及以上老年门诊患者，推荐采用特定设计的降糖方案以最大限度减少低血糖风险。（1|+++o）
注：目前缺乏特异化降糖目标的证据，降糖目标应根据整体健康和管理策略进行个体化设定（如所用药物是否可以引起低血糖）。
2. 评估老年糖尿病患者的高血糖
患有糖尿病的 65 岁及以上老年人使用胰岛素治疗时，除检测 HbA1c 外，推荐频繁行指尖血糖监测和 / 或动态血糖监测（以评估高血糖情况）。（1|++oo）
3. 老年糖尿病患者的生活方式干预
患有糖尿病的 65 岁及以上老年人非卧床者，推荐以生活方式调整作为一线降糖治疗方案。（1|++++）
4. 营养干预
（1）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，推荐评估营养状况以识别和治疗营养不良。（1|++++）
注：评估营养状况可采用经验证的工具，如迷你营养评估和短期营养评估问卷。
（2）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人虚弱者，建议采用富含蛋白质和能量的膳食以预防营养不良和体重减轻。（2|++oo）
（3）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人在生活方式调整无法达到降糖目标时，建议避免采用限制性膳食，但若存在营养不良风险则限制单糖摄入。（2|+ooo）
注：应密切监测患者对膳食变化的血糖反应。这项推荐适用于居住在社区及养老院的老年人。
5. 高血糖药物治疗
（1）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，在生活方式调整外，推荐以二甲双胍作为血糖管理的初始口服降糖药物。（1|+++o）
注：这项推荐不适用于肾功能明显受损（eGFR<30 mL/min/1.73 m2）或胃肠道不耐受的患者。
（2）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人在使用生活方式调整和使用二甲双胍无法达到降糖目标时，推荐在二甲双胍基础上加用其他口服或注射药物和 / 或胰岛素。（1|++++）
注：为减少低血糖风险，应避免使用磺脲类和格列奈类药物，并谨慎使用胰岛素。血糖治疗方案应尽可能简化。
治疗糖尿病并发症
1. 老年糖尿病患者的高血压管理
（1）患有糖尿病在 65～85 岁的老年人，推荐目标血压为 140/90 mmHg 以降低心血管疾病结局、脑卒中和慢性肾病进展风险。（1|+++o）
注：某些高危患者可考虑降低目标血压值（130/80 mmHg），如具有脑卒中既往史或进行性慢性肾病（eGFR<60 mL/min/1.73 m2 和 / 或蛋白尿）的患者。
如果选择较低的目标血压，需要谨慎监测血压以避免体位性低血压。患者合并疾病复杂时（见上表，第 3 组别），可考虑较高的目标血压（145-160/90 mm Hg）。选择目标血压需临床医生和患者共同决策，充分讨论获益和风险。
（2）患有糖尿病合并高血压的 65 岁及以上老年人，推荐应以 ACEI 或 ARB 作为一线治疗药物。（1|+++o）
注：如果其中一类别不耐受，应替换为另一类别药物。
2. 老年糖尿病患者的高血脂管理
（1）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，推荐每年检查血脂谱。（1|++oo）
（2）患有糖尿病的 65 岁以上老年人，推荐使用他汀治疗并每年检查血脂谱以达到推荐值，可以减少绝对心血管疾病事件和全因死亡率。（1|++++）
注：撰写委员会未严格评估该人群中低密度脂蛋白胆固醇特定目标的证据，因此指南中未提出相关目标值。
对于 80 岁以上或预期寿命较短的患者，专家倡议其低密度脂蛋白胆固醇的目标水平不应限制太过严格。
（3）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，若他汀治疗无法达到低密度脂蛋白胆固醇目标，由于副作用或原因不明无法达到最佳数值时，建议替换或加用其他药物（如依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂）。（2|+ooo）
（4）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人甘油三酯 >500 mg/dL 时，推荐使用鱼油和 / 或非诺贝特以降低胰腺炎风险。（1|++oo）
3. 老年糖尿病患者的充血性心衰管理
（1）患有糖尿病合并充血性心衰的 65 岁及以上老年人，建议根据已发布充血性心衰的临床实践指南进行治疗。（未分级）
（2）患有糖尿病合并充血性心衰的 65 岁及以上老年人，为防止心衰恶化，应谨慎使用以下口服降糖药：格列奈类、罗格列酮、吡格列酮和 DPP-4i。（未分级）
4. 老年糖尿病患者的动脉粥样硬化管理
患有糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病既往史的 65 岁及以上老年人，推荐在谨慎评估出血风险和与患者、家庭和其他护理者共同决策后使用低剂量阿司匹林（75-162 mg/d）以预防心血管疾病再发。（1|++oo）
5. 老年糖尿病患者的眼并发症管理
（1）患有糖尿病的 65 岁及以上老年人，推荐每年行眼部综合检查以识别视网膜病变。（1|++++）
注：应由眼科医师或验光师进行眼部筛查和治疗，并符合目前标准。
6. 老年糖尿病患者的神经病变、跌倒和下肢问题管理
（1）患有糖尿病合并进展期慢性感觉运动远端多神经病变的 65 岁及以上老年人，建议采用最大程度降低跌倒风险的治疗方案，如最低限度使用镇静剂、可促发体位性低血压和 / 或低血糖的药物。（2|+ooo）
（2）患有糖尿病合并周围神经病变及平衡和步态问题的 65 岁及以上老年人，建议转诊至物理治疗或跌倒管理项目，以降低骨折和骨折相关并发症的风险。（2|+ooo）
（3）患有糖尿病合并周围神经病变和 / 或周围血管病变的 65 岁及以上老年人，建议转诊至足科医师、骨科医师或血管专科医师，进行预防性护理以降低足部溃疡和 / 或下肢截肢的风险。（2|++oo）
7. 老年糖尿病患者的慢性肾脏病管理
（1）患有糖尿病未透析治疗的 65 岁及以上老年人，推荐以 eGFR 和尿白蛋白 / 肌酐比值每年筛查慢性肾脏病。（1|++++）
（2）患有糖尿病且健康不佳（见上表，第 3 组别）的 65 岁以上老年人，既往尿白蛋白 / 肌酐比值 <30 mg/g 时，建议不必额外每年检测尿白蛋白 / 肌酐比值。（2|++oo）
（3）患有糖尿病合并 eGFR 降低的 65 岁及以上老年人，限制多种类别降糖药物用量以最大限度降低慢性肾脏病相关的副作用和并发症。（1|++oo）
特殊情况
离家状态 - 住院和长期护理场所及过渡护理的糖尿病管理：
（1）患有糖尿病住院或在养老院的 65 岁及以上老年人，推荐建立明确的降糖目标，即空腹血糖 100-140 mg/dL (5.55-7.77 mmol/L)，餐后血糖 140-180 mg/dL (7.77-10 mmol/L) 以避免发生低血糖。（1|++oo）
注：应制定明确的出院后降糖计划，在向院外护理过渡阶段重新建立长期降糖目标和选择降糖药物。
（2）患有糖尿病合并终末期疾病或严重合并疾病的 65 岁及以上老年人，推荐简化糖尿病管理策略。（1|+ooo）
（3）未诊断糖尿病的 65 岁及以上老年人，建议入院期间常规筛查 HbA1c 以确保在需要时进行识别和治疗。（2|++oo）