李太生教授：中国艾滋病诊治进展及长期用药安全

2018 年 7 月 27 日，中华医学会第十五次全国感染病学学术会议在北京国家会议中心隆重召开。本次年会是中华医学会感染病学分会第十五次全国年会，也是中华医学会感染病学分会和美国感染病学协会的首次联合会议。同时，本次会议还是中华医学感染病学分会和中华医学会热带病与寄生虫病学分会的首次联合会议。

与会期间，北京协和医院感染内科主任、中华医学会感染病学分会候任主委李太生教授接受了丁香园前线记者的采访，讲述了艾滋病（AIDS）在中国的流行及诊治情况以及长期用药的安全性问题。我们对采访内容进行整理后与各位医生同道分享。

较多 HIV 感染患者在晚期才被明确诊断

我国较多的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者晚期才被发现。近年新报告、新发现的 HIV 感染者大量来自医院，而非疾控部门。部分患者因出现艾滋病发病期的典型症状，如腹泻、气短、头痛、发热后，在临床科室就诊后才被诊断为艾滋病。根据北京协和医院的统计数据，从患者出现艾滋病发病期的第一个典型症状到明确诊断为艾滋病，需要求诊 ≥ 3 个医院、≥ 5 个医生，平均时长约 2 个月。中国艾滋病患者的整体发现时期较晚，很多发现时 CD4+T 淋巴细胞计数已经低于 50/mm3，这也就导致了治疗困难、在确诊前易传染他人两个重要问题。

李教授认为，中国部分艾滋病患者发现晚有两个重要原因。第一，病人对艾滋病认识的缺乏，不了解哪些是高危行为、什么情况需要做艾滋病筛查。第二，部分医护人员对艾滋病知识的了解、重视程度不足，比如不了解艾滋病的常见六大症状，比如忽视年轻患者突然出现的反复肺部感染、脑膜炎等情况时存在的艾滋病可能。提高 HIV 感染的早期诊断需要社会、大众、医务人员的共同努力。

AIDS 治疗「中国方案」最新进展

艾滋病治疗的中国方案是根据中国人的生理特点、药代动力学特点和中国可及的几种药物为主所组成的艾滋病治疗方案。中国方案是在国家十一五、十二五及现在十三五课题支持下，中国的艾滋病研究专家根据中国 HIV 感染者的病理特点研究出来的，具体进展包括以下三点。

首先，国内的艾滋患者如果合并患有丙肝，无论男女、CD4+T 淋巴细胞计数基线水平是否达到 250/mm3，均不宜使用奈韦拉平，易出现严重的肝毒性。

其次，设计了先使用司他夫定 6 个月，再改用齐多夫定长期维持的治疗方案。这一方案有效减少了药物的毒性，尤其是骨髓抑制和脂肪萎缩（皮下脂肪减少），保证有效，降低不良反应，同时保持了价格上的优势。

最后，针对国人的身体情况调整了一线药物依非韦伦的用量，将其从欧美指南的 600 mg 下降至 400 mg，可以在保证治疗有效的前提下减少神经毒性、肝毒性、过敏反应等不良反应的发生。

AIDS 治疗中对慢性异常免疫激活的研究进展

随着艾滋病治疗的研究发展，从 2015 年提出「发现即治疗新策略」后，艾滋病患者的免疫功能重建被普遍认为是治疗中的关键性步骤，并成为研究热点。

在艾滋病进展的过程中，部分患者呈免疫系统持续激活的状态，这种慢性异常免疫激活会引起 CD4+T 细胞的减少、病毒储存库的形成及维持、非 AIDS 相关疾病发生率增高以及免疫功能重建障碍。因此众多科学家开始重视并开展多种药物治疗相关的慢性异常免疫激活研究。

李教授带领的协和团队于 2013 年开始使用雷公藤进行对慢性异常免疫激活的干预研究，发现应用雷公藤多苷的免疫无应答患者 CD4+T 细胞计数显著升高，CD4+T 细胞、CD8+T 激活水平下降。同时雷公藤多苷还有副作用小、大多可逆、安全性好的优点。团队中的骨干成员吕玮副教授在传染病重大专项「十二五」课题支持下完成了雷公藤多苷片联合抗病毒治疗免疫无应答患者的随机、双盲、多中心前瞻性研究，进一步证实了雷公藤具有一定的提升免疫重建和降低免疫激活作用，其初步结果已在 2018 年 3 月全球逆转录病毒治疗和机会性感染（CROI）大会壁报展出。这标志着我国本土的创新研究已被国际认可、成功走向国际学术舞台，中药联合抗病毒治疗有望成为攻克艾滋病难题的新方案新策略，期待更多研究数据出炉。

个体化治疗提高 HIV 患者的长期用药安全性

对于慢性疾病的治疗必须要兼顾疗效和安全性。根据不同药物发生毒副反应的特点和时间点不同，可以有针对性的调整用药方式。

首先，评估病人的特点，个体化调整用药方案。例如对老年患者、肾功能差的患者，避免使用替诺福韦；对精神状态不稳定的患者，依非韦伦是禁忌用药；对合并有丙肝的患者，严禁使用奈韦拉平。

其次，在整个疗程中，不仅评估药物的疗效，同时要评价药物的安全性，即其可能引起的各种毒副反应，早期发现、早期更换药物。药物的长期副作用不能完全避免，但可以在一定程度上减少其发生。

国际合作解答 HIV 与 HBV 合并感染的四个关键问题

临床上，尤其在我国，HIV 感染者同时合并慢性乙肝的情况较为常见。北京协和医院感染科团队和美国约翰斯·霍普金斯医院病毒性肝炎中心的 Chloe L. Thio 教授团队，基于国家自然科学基金 - 美国 NIH 合作项目的合作研究，以及我国十二五、十三五计划的支持，进行了全国多中心的关于 HIV 和乙型肝炎病毒（HBV）感染的流行病学调查、临床研究以及实验室研究，基本明确了中国 HIV 与 HBV 共感染患者的四个重要问题。

①HIV 与 HBV 共感染患者的 AIDS 进展速度比单纯 HIV 感染者进展快。

②HIV 与 HBV 共感染者的肝纤维化和肝硬化发展速度加快、肝癌发生率更高。

③HIV 与 HBV 共感染者和单纯 HIV 感染者的抗艾滋治疗方案、疗效基本一致。

④原则上是三药联合治疗（其中艾滋病治疗的两种药物拉米夫定、替诺福韦对乙肝抗病毒治疗也有效），HIV 与 HBV 共感染者的乙肝治疗可以根据 HBV-DNA 载量调整。当 HBV DNA 载量高的时候，一般在治疗方案中使用两种对 HBV 有效的药物，比如拉米夫定、替诺福韦，再加上奈韦拉平或依非韦伦等来治疗；当 HBV-DNA 载量低时，一般只使用一种针对乙肝的药物，如拉米夫定。也就是说 HIV 与 HBV 共感染者的治疗可以采取个体化治疗的新策略。

中国艾滋病治疗的展望

对于中国的艾滋病治疗，下一步的主要目标是跟随十三五重大专项计划，进行多脏器并发症的研究，建立相应的综合治疗模式，有效降低免疫激活的新策略研究。具体来讲，有三个目标。第一，搭建包括示范区在内的全国治疗网络；第二，编写优化抗病毒治疗国家指南；第三，将已有研究推广应用，引领中国乃至世界的艾滋病治疗。

小结

很多患者 HIV 感染的诊断时期较晚，国内大众及医务人员对艾滋病的认识仍需提高。针对国人特点及国内用药的「中国方案」研究近年来又取得了一定的成果。协和团队对雷公藤的研究有望帮助免疫重建障碍患者解决难题。个体化用药、定期评估患者的毒副作用并及时调整用药可增加艾滋病长期用药的安全性。我国存在较多 HIV 与 HBV 共感染患者，此类患者的两种疾病进展均相对增快；在治疗上此类患者与普通患者的治疗方案和疗效基本一致，但对 HBV 的治疗可根据 HBV-DNA 载量调节。艾滋病研究的下一步将围绕多脏器并发症进行，并建立相应的综合治疗模式。