脑室外引流——术后长期预防使用抗菌药物吗？

脑室外引流——术后长期预防使用抗菌药物吗？

脑室外引流术（EVD）可通过分流脑脊液降低急性脑积水时颅内压力，从而避免高颅压对脑组织的进一步损伤，是治疗脑出血破入脑室并发脑积水常用手术方式。EVD 术后易并发颅内感染，主要表现为脑室炎、脑膜炎等，故临床上常常在 EVD 术后常规使用抗菌药物长期预防颅内感染。但这种预防真的有效吗？

先来看一份病例。患者女性，47 岁。2020 年 6 月 25 日因「头昏、左下肢麻木 5 小时」入院，入院诊断为「1、基底节出血破入脑室、2、高血压病」。6 月 25 日晚全麻下行「双侧脑室钻孔血肿清除术 + 脑室冲洗术」。术后头部双侧脑室外引流管在位通畅，予头孢米诺 2. 0 g q12 h ivgtt（6.25-6.28）预防颅内感染。使用抗菌药物的理由为因手术涉及颅内，且放置外引流管，一旦感染，后果严重。

看了这份病例的给药方案，不免让人产生了疑问：

围手术期预防用药选择头孢米诺合适吗？

EVD 为脑脊液外引流术的一种，根据抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 [1] 的建议：脑脊液分流为 I 类切口，即清洁手术，可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，抗菌药物宜选用第一、第二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。

另外，根据成人患者外科感染的抗生素预防 [2] 建议：神经外科手术预防用药宜选用头孢唑林，备选万古霉素或者克林霉素。

根据围手术期抗菌药物预防用药的给药方案，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。预防用药的维持时间应有效覆盖整个手术过程。手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500 ml，术中应追加一次。

清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时。该患者手术类型为 I 类切口，原则预防用药时间不超过 24 小时，但是手术涉及重要脏器，一旦感染，后果严重，所以可以适当将用药时间延长至 48 小时。而该患者的用药时机为术后，非术前 0.5-1 小时，所以说给药时机是不恰当的，而且用药时间超过 48 小时，有增加耐药菌和继发感染的风险。

另外使用头孢米诺预防切口感染（SSI）是合适的，因为头孢米诺类似于二代头孢，但不是最佳选择。静滴预防颅内感染是不恰当的，根据头孢米诺药动学特点，头孢米诺不能有效的透过血脑屏障，即使发生了颅内感染，头孢米诺也不能有效的到达产生细菌的部位。

根据细菌性脑膜炎和脑脓肿的经验治疗 [1] 神经外科手术包括脑脊液分流引起的感染宜选用能够透过血脑屏障到达脑脊液的药物，比如万古霉素、头孢吡肟、头孢他啶等，因为这些药物在脑脊液中的浓度较高，能够有效的杀灭致病菌。所以说围手术期预防用药选择头孢米诺不合适而且用药的时机也不合理。

引流管置管后是否需要长期使用抗菌药物预防颅内感染？

通常 EVD 术后，细菌侵入的最主要途径就是引流管内脑脊液。继发性化脓性脑室炎和脑膜炎是脑脊液外引流最严重的并发症 (EVD 颅内感染率为 0～32%)[3]，很多人认为术后需要长期的抗菌药物预防颅内感染。但真的是这样吗？

证据 1[3]：可在 EVD 实施后，预计带管时间较长或出现引流欠通畅、脑室内积血等情况，应早期预防性给予广谱抗菌药物。抗菌药物的选择可参照各医院的细菌流行病学资料。

证据 2[4]：采用脑室外引流术的患者长期预防性使用抗生素的获益不明确，故《指南》不

推荐长期预防性使用抗生素 (强、中)。

证据 3[5]：无论只是围手术期使用抗菌药物还是持续脑室外置管使用抗菌药物，发生 VRI（脑室造瘘相关感染）事件的风险都没有差别。然而，长期使用抗菌药物会导致耐药菌的生长，并增加艰难梭菌结肠炎的发病率。

证据 4[6]：为了抑制艰难梭菌以及抗菌药物耐药性的产生，除了缺乏疗效之外，脑室外持续置管不常规推荐使用抗菌药物。

证据 5[7]：避免在插管前或留置导管期间常规使用全身抗菌药物以预防导管内细菌定植或 CRBSI(IB 类)。

证据 6[8]：本研究中，脑室引流管放置前预防性使用抗生素的患者占 74．5%，感染组为 57．9%，未感染组为 78．5%，两组比较差异无统计学意义。

基于以上的观点，更多的证据不支持引流管置管后长期使用全身抗菌药物预防感染，甚至认为整个围手术期都不应该使用全身用抗菌药物。

只有神经外科脑脊液外引流中国专家共识 (2018 版) 的指南推荐在某些特殊情况下，如引流管不通畅、脑室内积血等早期预防性给予广谱抗菌药物。因为长期预防用药是否获益仍缺乏证据支持，而且增加耐药菌和艰难梭菌感染相关风险。基于神经外科手术涉及重要脏器，单纯的 I 类切口应结合临床谨慎选用一二代头孢术前 0.5-1 小时给药预防切口感染。

MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素，用药时间不超过 48 小时。而对于颅内感染风险并不推荐术后长期给予抗菌药物预防，因为抗菌药物只针对切口感染，术前覆盖整个手术过程的预防用药已经足够。

颅内感染的最大风险来源于导管相关性感染，使用全身用抗菌药物（静滴给药）预防获益不大。

如何预防中枢神经感染？

既然术后长期使用抗菌药物预防感染并不能从中获益，那应该怎样去预防中枢神经感染 [9]？

1. 术前准备：开颅术前 1d 充分清洗头部，术前 2 h 内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。

2. 切口感染抗菌药物选择：可选择安全价格低廉且广谱的抗菌药物。清洁手术: 以一代或二代头抱菌素为首选；头抱菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生 MRS 株细菌感染流行时 (如病区 MRS 株分离率超过 20% 时)，应选择万古霉素作为预防用药，如选择万古霉素, 则应在术前 2 h 进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。

3. 抗菌药物给药时机：给药时机在手术切开皮肤 (黏膜) 前 30 min (麻醉诱导期)，静脉给药，30 min 左右滴完，如手术延长到 3 h 以上，或失血量超过 l 500 mI，可术中补充 1 次剂量。

4. 外科手消毒：严格遵守外科手消毒技术规范的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。

5. 引流管：一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应 48 h 内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医源性污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过 2 ～3 周, 必要时更换新管。

6. 换药：术后严格按照无菌原则定期换药。

手术操作中如放置有创颅内压监测脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口（避免脑脊液漏）。

参考文献：

1. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）.

2. 桑福德抗微生物治疗指南.

3. 神经外科脑脊液外引流中国专家共识 (201 8 版).

4.《2017 年美国感染病学会医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》解读.

5. The Insertion and Management of External Ventricular Drains:An Evidence-Based Consensus Statement.

6.Perioperative Management of Adult Patients With External Ventricular and Lumbar Drains: Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care.

7. 导管相关性血流感染的预防控制指南 2011 年版本.

8. 李飞飞，柴泽华. 脑室外引流术后感染高危因素的临床分析 [J]. 临床医药实践，2020，29（5）：353-355.

9. 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）.