多种影像学方法在中国乳腺癌筛查中的应用

更新时间：2019-11-20 17:14:42 关键词：乳腺癌筛,影像学

多种影像学方法在中国乳腺癌筛查中的应用

中国是乳腺癌发病率增长最快的国家之一，中国抗癌协会公布的统计数字显示，我国近年来乳腺癌发病率正以每年 3%的速度递增，据 2017 年公布的中国城市癌症最新数据报告，乳腺癌已成为城市中死亡率增长最快的癌症，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势［1］。据欧美的临床经验证明，早期乳腺癌的生存率明显高于中晚期乳腺癌，因此乳腺癌的早期诊断和治疗是提高乳腺癌患者生存率，降低死亡率的关键。参照 2013 年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南，乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗，达到最终降低人群乳腺癌死亡率的目的。

1 中国女性乳腺发病状况及筛查建议

2010 年中国女性乳腺癌发病率为 25.89/10 万，位居首位；死亡率为 6.56/10 万，位居第 4 位［2］。根据中国国家肿瘤登记中心的数据［1］，乳腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。城市地区的乳腺癌发病率（34.3 例/10 万女性）是农村地区的 2 倍（17.0 例/10 万女性）。在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为 45～55 岁，比西方女性年轻约 10 年。相对于西方女性，亚洲女性具有相对较高的乳腺百分密度。针对韩国的研究［3］结果显示，具有高乳腺密度（不均匀致密型乳腺和致密型乳腺）的女性在 40～44 岁年龄组中 78.3% ，50 ~ 60 岁中占 61.1% ，50 ~ 54 岁年龄组中占30.1%。同为亚洲女性的中国女性，一样具有大多数女性乳腺相对西方女性较为致密的特点；在一项自愿接受乳腺 X 线检查的 5 006 例中国女性的研究中，根据 2013 版 BI⁃RADS 分类对乳腺密度进行分型，受检女性平均年龄（44.22 ± 8.09）岁。乳腺密度类型为脂肪型 256 例（5.11%），少量腺体型 726 例（14.51%），多量腺体型 3 719 例（74.29%），致密腺体型 305 例（6.09%）［4］，其中具有高乳腺密度占比高达80%以上。而美国仅约 43%的 40 岁到 74 岁的女性乳房呈高乳腺密度，且大多数被列为 C 类（多量腺体型）［5］。鉴于中国女性乳腺癌的发病特点，国家卫计委在国外乳腺癌筛查的基础上，提出了中国版的乳腺癌筛查建议，但目前的筛查建议并未纳入国家保健计划，并未有根据中国女性乳腺特点制定有针对性的乳腺癌筛查策略。

2 MG 与中国女性乳腺癌筛查

MG 是早期乳腺癌筛查的首选方法，可有效的检出乳腺癌病灶，特别是对微小钙化的检出更是其他检查方法无法替代的，对于脂肪型乳腺内病灶的检出率为 80%～98%，但是对于致密型乳腺的患者，其敏感度仅为 30%～48%，容易出现漏诊和误诊［6］。

在中国女性乳腺癌筛查中，乳腺密度是影响 X 线摄影检出病变的主要因素，检查时由于致密乳腺的 “遮蔽效应”导致容易漏诊。KOLB 等［7］研究发现腺体密度是影响 MG 敏感性的唯一因素，在非致密型乳腺的患者中，乳腺 X 线摄影漏诊 2％的乳腺癌，但是在致密型乳腺的患者中 MG 漏诊 52％甚至更多。研究［8］表明，筛查性 MG 在极致密乳腺女性中敏感性和特异性分别为 63%和 89%，而在脂肪型乳腺女性中，其敏感性和特异性分别为 87%和 97%。MENDELSON 等［9］发现 MG 对乳腺癌的检出率在致密型乳腺中仅为 30% ，而以脂肪为主的乳腺则达到 80%；至对临床医师体检触及的乳腺肿块，在致密型乳腺中也有15%～50%不能在 MG 检查中显示。即使是目前已广泛使用的全数字化乳腺 X 线摄影机（ full field digi⁃tal mammography，FFDM），其对乳腺的致密组织结构分辨亦较差，且对于乳腺深部或腋下的病灶也极易漏诊。MG 检查对乳腺癌的早期检出可有效降低 40 岁以上妇女乳腺癌死亡率，尤其对 40 岁以上亚洲妇女准确性较高。但鉴于 MG 对年轻致密乳腺组织穿透力差，一般不建议对 40 岁以下，无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行 MG 检查。同时，由于中国女性高乳腺密度占大多数，且发病年龄比西方女性更加年轻，因此，MG 在中国女性乳腺疾病诊断以及筛查中的应用存在较大的局限性。

3 乳腺超声与中国女性乳腺癌筛查

目前，乳腺超声检查通常作为乳腺癌筛查的辅助手段，与 MG 检查作为乳腺联合检查项目，或者作为 MG 检查 BI⁃RADS 0 类者的补充检查项目。实时超声检查作为一种无创检查，对乳腺癌检测具有良好的组织分辨力，不受乳腺密度的影响，具有较好的普及性和依从性，能够发现更多早期的微小的乳腺肿瘤［10］，提高了致密型乳腺内病灶的检出率和乳腺癌诊断的敏感度，是 MG 的重要补充检查手段。有研究［11］指出，致密型乳腺人群行手持乳腺超声筛查仍有助于检出 MG 检查不能发现的小乳腺癌（乳腺癌检出率达（0.8～10）/1 000 人）。

由于中国超声的普及以及超声诊断技术的不断发展，超声对乳腺疾病的诊断水平的提高以及规范超声分类（ACR BI⁃RADS）方法的应用，同时由于超声检查的便捷性、无辐射以及检查费用低廉，乳腺超声检查在中国女性乳腺疾病诊断中起着非常重要的作用。在中国和亚洲其他国家，高频超声早已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法。但由于地区发展的不平衡以及超声诊疗水平的差异，以及手持式超声的图像非标准化、低可重复性，传统超声很难进行有效质控，致使各地区以及同地区不同医院的乳腺疾病超声诊断效能也存在千差万别。因此，探讨标准化、可重复、可质控的乳腺超声扫查以及诊断方式，同时充分应用超声诊断技术，多维度评价病变信息是目前解决中国女性乳腺疾病诊断的重要方法。最近，乳腺超声容积成像的应用，其冠状面可更直观的显示乳头下放射状分布的乳腺结构以及导管内回声，具有良好的观察者间的一致性以及与手持式超声类似的诊断标准，其冠状面肿块周边的回缩现象被认为是一种有价值的诊断信息，对于原位癌的诊断与手持式超声具有相似的诊断敏感性和特异性［12］。同时可以克服手持式超声标准化和可重复性的问题，具有较好的诊断一致性，有研究［13］表明乳腺超声容积成像是一个很有前途的诊断方法。

4 乳腺 MRI 与乳腺癌筛查

乳腺 MRI 由于具有软组织分辨率高的特点，尤其是对于 MG、超声或其他影像学检查无法发现的微小病灶或难以定性的病灶具有较高的敏感度，MRI 已经成为继 MG 和超声之后另一早期检出乳腺癌的重要影像学方法，尤其是对于有乳腺癌高风险的女性。BERG 等［14］研究表明，即使是经过了 MG 和超声检查，MRI 仍然可以检出 15/1 000 的乳腺癌。因此 ACR 于 2003 年首次将乳腺 MRI 纳入第 4 版，从而使 MRI在乳腺检查中得到规范发展。李志等［15］对 576 例中国女性患者进行研究，认为乳腺专用 MRI 对致密型乳腺中恶性病灶的诊断敏感性为 96.0%，高于 MG（ 66.7%）。THOMAS HELBICH 等［16］以 BRCA 突变携带者和家族性高危的女性为乳腺癌筛查对象，通过 MG、超声和 MRI 每 12 个月一次检查进行普查。研究表明 MRI 的敏感性（90.0%）明显高于 MG 检查（37.5%）和超声检查（37.5%）。MRI 对于致密型乳腺癌的检出具有较高的敏感性和准确性，但乳腺 MRI 特异性相对较低，存在一定的假阳性率，且检查价格昂贵、耗时长，因此并不建议应用于乳腺癌筛查。

5 目前中国乳腺癌筛查中存在的问题

目前在中国乳腺癌筛查中，国家卫计委所推崇的检查方法包括自我检查、临床体检、MG 、乳腺超声及乳腺核磁共振检查（MRI），但这种筛查的方法以及上述方法的临床应用并未得到普及，国家并未制定并推行相关卓有成效的实施措施，大部分女性的乳腺癌检出仍处于机会性检出，或者出现明显乳腺肿块时才被发现，因此乳腺癌的早期诊断率低，这也严重影响了患者的生存质量以及存活时间。在现行的机会性筛查过程中，并未制定有中国特色的，符合中国女性以致密性乳腺为主特点的乳腺癌筛查策略。在中小城市以及广大农村乳腺 MG 的应用并未能有效普及，同时由于 MG 在致密型乳腺妇女乳腺癌筛查中的局限性，以及中国女性发病年龄、乳腺密度等因素，制定具有中国特色的筛查管理入径势在必行。在我国，乳腺超声的应用非常广泛，但由于培训机制的缺失，以及个人专科能力的差别，以手持式超声检查为主的乳腺超声应用存在明显的地区差别，诊断水平良莠不齐，因此探讨解决超声诊断一致性的问题极其迫切。同时，充分利用超声对致密型乳腺检查的优势，弥补乳腺 MG 的不足，也是中国乳腺癌筛查能否高效、有序进行的关键。乳腺 MRI 的应用提高了病变的检出能力，但必须指出的是，由于检查价格高昂，检查时间长，以及在中国相关设备仅存在于大型医院的特点，并不适合于应用作为乳腺癌筛查的常规检查方法。

6 影像组学及基于影像组学的人工智能技术在乳腺癌筛查应用

每种检查方法从不同角度反映病灶情况，每种检查都有其各自的优势与不足，医生要全面了解各种检查技术特点，根据临床情况，有效地选择一种或数种方法联合的检查方法，使各项检查发挥各自最大的优势，又使各项检查的局限性降至最低，以求达到最大的诊治效果，从而相互参考得出较为准确的诊断结论。KELLY 等［17］在研究中指出，联合应用自动化全乳腺超声筛查和 MG 检查时，检出率由仅采用 MG 检查时的 3.6‰ 升至联合检查时的 7.2‰ 。美国放射学院影像网（American College of Radiology Imaging Network ，ACRIN）6666 多中心临床研究结果显示：对致密型乳腺的高危妇女单独使用 MG 和联合使用超声对比，每 1 000 人中多检出 4.2 例乳腺癌病例；诊断准确率：MG+超声检查为 91%，单纯 MG 为 78%［18］。在乳腺筛查性 MG 检查基础上加乳腺三维自动超声检查能够增加致密型乳腺妇女人群的乳腺癌的检出率。因此，联合应用 MG 及乳腺超声检查，特别是联合应用乳腺容积超声，对中国女性乳腺癌筛查具有重要的临床意义。目前，乳腺癌筛查过程中或由于手工操作，或因影像科医师对图像的解读，致使在诊断过程中，或多或少的夹杂各种主客观因素，容易导致图像的误读、误判或漏诊。基于自动影像及影像组学的人工智能技术（AI，或计算机辅助诊断 CAD）利用医学图像的计算机分析方法，可客观而准确的判断病变区域的信息，应用于医学成像异常的检测和鉴别诊断［19］。同时，有研究［20］显示基于医学图像特征定量分析的人工智能技术对于近期乳腺癌发病风险的预测精度，比现行其他已知的乳腺癌风险因子有显著提高。目前基于影像组学的人工智能技术应用仍处于研究阶段，广泛的影像组学以及人工智能的应用，势必将推动乳腺癌筛查工作的准确高效运行，真正解决我国众多人口的乳腺癌普查问题，同时解决因地区发展不平衡所导致的主客观诊断误差。但也必须指出的是广泛的乳腺癌筛查所需的设备，以及人员培训依然是紧迫但尚待解决的问题。