体外反搏临床应用的目标人群

2003年3月，美国FDA批准EECP用于治疗以下疾病：
1．稳定型心绞痛 
2．不稳定型心绞痛 
3．急性心肌梗死 
4．充血性心力衰竭 
5．心源性休克 
从国内外较为充分的循证医学证据来看，从心血管病的一级预防到冠心病的治疗，EECP均可以带来程度不等的临床获益。根据我国30余年的临床应用经验，结合国外的指南，下列病人可能更多从EECP治疗中获益： 
1．慢性心绞痛，左室功能尚可，有1~2支冠脉病变，而左主干及前降支近端无阻塞，估计血管重建不可能提高存活率，EECP可以作为重建术以外的另一项选择； 
2．单支或多支冠脉有严重、弥漫病变，搭桥难以找到适当的部位；用多个小支架作血管腔内成形术亦困难者，可考虑EECP治疗； 
3．估计搭桥术不能降低其病死率，作PCI成功率也不高者，可考虑EECP治疗； 
4．血管病变不严重，血管重建似无必要或不可能，而单纯药物又不能满意控制症状者，宜行EECP治疗； 
5．有慢性心绞痛，但造影显示冠脉病变不严重，无大面积心肌缺血，可以先试作EECP治疗； 
6．历经1次或多次血管重建术，但心绞痛仍反复发作，这类患者采用EECP治疗为数最多。据统计占全美接受EECP病人的85%以上； 
7．为预防PTCA/CABG后再狭窄，重建术后可采用EECP预防； 
8．医生和病人的意见：医生发现EECP能有效地改善缺血负荷，用以推迟或避免作血管重建术；病人想减少药物的使用，或想避免作血管重建术，或为了改善心功能，提高生活质量，而选择EECP治疗。
（三）体外反搏治疗的禁忌症和注意事项
1．禁忌证 
（1）中至重度的主动脉瓣关闭不全； 
（2）夹层动脉瘤； 
（3）显著的肺动脉高压； 
（4）各种出血性疾病或出血倾向，或用抗凝剂，INR >2.0；
（5）瓣膜病、先天性心脏病、心肌病； 
（6）活动性静脉炎、静脉血栓形成； 
（7）反搏肢体有感染灶； 
（8）未控制的过高血压（ >170/110mmHg）；
（9）未控制的心律失常，包括频发过早搏动，但房颤患者仍可获益； 
（10）严重的左心衰竭； 
（11）严重的下肢动脉闭塞性病变； 
（12）妊娠。 
2．注意事项 
（1）血压时170/110mmHg，应预先将其控制在140/90mmHg以下； 
（2）伴充血性心力衰竭者行反搏治疗前，病情应得到基本控制，体重稳定，下肢无明显水肿，反搏治疗期间应密切监护心率、心律、血氧饱和度（SpO2）等生理指标； 
（3）心率者120次/分，应控制在理想范围内（100次/分）。

六、体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略
    随着EECP疗法在心绞痛患者治疗中的应用日益普及，在临床应用中不断遇到了与患者相关和/或与治疗相关的一些状况。除掌握好EECP适应证和禁忌证外，以下建议将有助于帮助解决这些临床实际问题：
1．老年患者 在国际体外反搏病人注册研究（IEPR-1）中，大部分老年患者可完成一个疗程（35 h）的治疗[49]。随着年龄增加，EECP治疗过程中心力衰竭加重及皮肤病变有增加趋势。但总体来讲，EECP是老年、有症状冠状动脉性心脏病患者的一种低风险、无创的辅助治疗。 
2．糖尿病患者 EECP可安全、有效地治疗糖尿病患者的心绞痛，但糖尿病组患者治疗中更容易出现皮肤坏损[50]。治疗过程中可通过在治疗裤内穿着袜子来减少皮肤坏损。一旦发生皮肤坏损，可在随后的治疗中将坏损部位的袖套打开。 
3．肥胖或低体重者 相关研究表明，不同体重指数（BMI）组间舒张期增压峰值比值、累积治疗小时、心绞痛分级改变以及生活质量评分等指标无显著差异。因临床事件导致治疗中断在低体重组（BMI <20kg/m2）最为常见，其中最常见的临床事件是皮肤损坏。治疗中应该选择合适的袖套、适当地包裹、在骨骼突出部位放置衬垫可减少皮肤损坏。多因素分析显示，高龄、卒中史、心力衰竭史以及糖尿病是临床事件的预测因子，但不包括BMI[52]。
4．心力衰竭者 在IEPR研究中，有心绞痛症状、左室射血分数35%并接受EECP治疗35h者，仅3%的患者心衰症状有所加重[55]；心绞痛和生活质量改善持续至治疗后2年。因此，稳定的II~III级缺血性心肌病心力衰竭患者，在接受适宜的药物治疗基础上，应考虑EECP治疗。有明确的失代偿、容量负荷增加的患者需在病情稳定后才开始EECP治疗。 
5．患外周血管疾病者 严重外周动脉疾病是EECP的禁忌证，但也有研究认为EECP在这类患者中是安全、有效的。外周动脉疾病包括动脉瘤病史，伴或不伴有阻塞性外周动脉疾病，如间歇性跛行、动脉关闭不全、髂腹主动脉或股动脉疾病、或腹主动脉瘤。亚组分析显示，患外周动脉疾病者在入选后不良事件的发生率较非外周动脉疾病组高，但EECP治疗后心绞痛改善程度相似。因此，总体来讲，外周动脉疾病患者能从EECP治疗中获益。腹主动脉瘤是最为常见的EECP禁忌证，腹部超声可作为筛选检查。对于吸烟的65~75岁患者，推荐EECP治疗前应常规超声检查[56]。 
6．接受抗凝治疗者 出于安全性考虑，接受抗凝治疗的患者常退出EECP治疗。接受抗血小板治疗的患者中EECP治疗导致的出血性风险并不增加，但接受华法林治疗的患者还是存在着一些顾虑的。目前认为，在接受抗凝治疗的心绞痛患者中，只要国际化标准比值（INR） <3.0，患者还是可以从EECP治疗中获益的。
7．舒张期增压波/收缩波比值 EECP治疗过程中舒张期增压的程度可通过指尖体积描记法进行无创监测，并据此结果调节袖套的充、排气时间和充气压力大小。研究显示，EECP血流动力学效果在舒张期增压波/收缩波（D/S）比值 >1.5时为最佳[57]。实际操作中，D/S比值>1.2即可，患者已能从中获益。若D/S比值<1.2，通过选择合适袖套、重新包裹、调整充/排气时间，可达到理想效果。
8．心房颤动者 以往认为心房颤动者不适宜EECP治疗。2004年，美国FDA在复习了IEPR-2的临床资料后修改了在心律失常患者中使用EECP的建议。房颤患者若心室率控制在50~90次/min，大多数患者能耐受EECP治疗。不规则充气可能会导致部分患者轻度焦虑，但不会影响治疗效果。 
9．永久埋葬式起搏器置入后的患者 2004年，美国FDA不再将可植入心脏装置（起搏器和埋藏式心脏电除颤器）作为EECP治疗禁忌证。该类患者在EECP治疗中要注意的问题是，气囊充、排气过程中产生的躯体运动，有可能导致频率应答起搏器在EECP治疗过程中触发起搏器介导心动过速。这种情况下应程控关闭频率应答功能。心脏电除颤器不需要重新程控。 
10．关于EECP疗程 EECP标准疗程是根据中国早期研究结果并结合临床实践经验而定。业已证实每天1次，每次1h，每周6 天，共36h的治疗方案对绝大多数患者有效。因为目前我国也采用每周5天工作制，故可将方案调整为与美国一致，即总共35 h的体外反搏治疗。通常在6个月后，可以重复治疗疗程。根据体外反搏的作用原理和最新研究成果，有必要对体外反搏的疗程和实施方案进行更为科学、系统的研究，以确定患者最大获益的临床实施方案。